Gỡ khó khăn thanh toán bảo hiểm y tế

Đại diện Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM cho biết qua rà soát việc sử dụng thuốc theo thông tư 30, BHXH TP nhận thấy một số bệnh viện sử dụng thuốc chưa đúng với hướng dẫn của thông tư này nên không được bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán.

Nên thanh toán cho bệnh nhân

Phía các bệnh viện cho rằng một số loại thuốc vẫn nên được BHYT thanh toán cho bệnh nhân.

TS Ngô Ngọc Quang Minh, phó giám đốc Bệnh viện Nhi đồng 1, cho biết đơn cử hội chứng thận hư là bệnh mãn tính thường gặp ở trẻ em. Trong năm 2021, Bệnh viện Nhi đồng 1 đã điều trị cho hơn 1.500 bệnh nhi bị hội chứng thận hư. Trong đó, có khoảng 20% bệnh nhân (300 bệnh nhi) đã kháng hoặc lệ thuộc thuốc corticoid nên phải sử dụng những loại thuốc như Mycophenolate và Tacrolimus…

Tuy nhiên theo thông tư 30 của Bộ Y tế, những loại thuốc có trong phác đồ điều trị của Bộ Y tế mới được BHYT thanh toán.

Theo phác đồ của Bộ Y tế (năm 2015), đối với bệnh nhi bị hội chứng thận hư chỉ cho sử dụng Mycophenolate đối với trẻ bị hội chứng thận hư đã bị kháng thuốc với corticoid, nên hiện giờ một số bệnh viện gặp khó khăn trong việc sử dụng thuốc này để điều trị cho bệnh nhi lệ thuộc hoặc tái phát thường xuyên với thuốc corticoid. Riêng thuốc Tacrolimus hiện tại không có trong phác đồ của Bộ Y tế nên không được thanh toán BHYT.

Hiện nếu bệnh nhân bị kháng thuốc corticoid thì bệnh viện phải sử dụng thuốc khác đang được BHYT thanh toán là Cyclosporin. Tuy nhiên, một số bệnh nhi bị hội chứng thận hư lại không đáp ứng với Cyclosporin hoặc có dấu hiệu tác dụng phụ do dùng Cyclosporin dài ngày thì phải đổi qua thuốc Mycophenolate… Những loại thuốc này không được BHYT thanh toán thì bệnh nhân phải tự thanh toán.

Lúc được thanh toán lúc không

Bác sĩ Minh cũng cho hay với phác đồ điều trị chuẩn trên thế giới, hai loại thuốc này đã được đưa vào điều trị cho trẻ em bị hội chứng thận hư. Từ năm 2017, các bệnh viện đã có kiến nghị với BHXH VN thanh toán hai loại thuốc này cho bệnh nhi, sau đó BHXH VN đã tạm thời thanh toán BHYT cho các bệnh viện sử dụng hai loại thuốc này. Tuy nhiên, cuối năm 2018 có thông tư 30 nên bệnh nhi có chỉ định lại không được BHYT thanh toán hai loại thuốc này.

Phía đại diện Bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho biết những bệnh nhi bị hội chứng thận hư tại Bệnh viện Nhi đồng 2 khi sử dụng hai loại thuốc điều trị này trước đó đều không phải chi trả. Chỉ mới đây khi BHXH có văn bản gửi đến bệnh viện thì bệnh viện mới tạm dừng thanh toán cho bệnh nhi. Bệnh viện đã đề xuất thanh toán BHYT cho hai loại thuốc này trong thời gian qua…

Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, phó giám đốc BHXH TP.HCM, cho biết BHXH sẽ thanh toán các loại thuốc theo thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30-10-2018, cụ thể tại điều 3 thông tư 30/2018/TT-BYT quy định: Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

Trường hợp không có chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị thì Bộ Y tế sẽ lập hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

Vì vậy, trong quá trình điều trị, các bệnh viện thấy cần bổ sung danh mục thuốc để điều trị cho bệnh nhân thì các bệnh viện xây dựng phác đồ gửi về Bộ Y tế để được phê duyệt, ban hành phác đồ điều trị để làm cơ sở cho BHYT thanh toán cho bệnh nhân.