Gặp khó khi thanh, quyết toán bảo hiểm y tế

Điều này đã làm tình trạng mất cân đối thu chi tăng, giảm thu nhập nhân viên y tế…

Công nợ kéo dài, ảnh hưởng thu nhập nhân viên y tế

Theo một giám đốc bệnh viện tại TP.HCM, từ năm 2019, BHXH TP.HCM thực hiện thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo nghị định số 146 (hướng dẫn thi hành Luật BHYT).

Theo đó, tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau.

Thế nhưng thực tế nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, đặc biệt sau dịch COVID-19, đồng nghĩa với chi phí khám chữa bệnh cần thanh toán BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước.

Khi BHXH chỉ thanh toán, quyết toán dựa vào mức tạm ứng năm trước nghĩa là chưa thanh toán đủ phần chi phí khám chữa bệnh theo thực tế.

Một lãnh đạo bệnh viện hạng 1 ở TP.HCM (trực thuộc Sở Y tế TP) cho hay, chi phí BHYT mà bệnh viện được thanh toán luôn thấp hơn chi phí khám chữa bệnh thực tế.

Nguyên nhân chủ yếu do bệnh viện luôn cố gắng không ngừng phát triển kỹ thuật, chuyên môn, nâng cấp cơ sở vật chất… nên số lượt khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bình quân (trong đó có bệnh nhân nặng) luôn tăng mỗi năm, đặc biệt tăng mạnh sau dịch COVID-19, kéo theo đó chi phí điều trị tăng lên.

Tuy nhiên theo quy định, bệnh viện chỉ được thanh toán BHYT năm sau tương đương năm trước. Còn phần chi phí phát sinh theo thực tế dù đã thuyết phục, giải trình nhưng BHXH chậm thanh toán (thường phải chờ sáu tháng đến một năm sau), sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động khám chữa bệnh.

Trong khi đó, thuốc men, vật tư y tế mà bệnh viện phải trả cho nhà thầu trong vòng ba tháng, lương nhân viên y tế trả trong một tháng…

“Dù khó khăn, bệnh viện vẫn cố gắng có thuốc, hóa chất, dịch truyền, nhân sự, trả tiền lương bổng, điện nước. Nhưng BHXH chậm thanh toán sẽ dẫn đến công nợ với các công ty dược kéo dài, gây nguy cơ thiếu thuốc.

Khi BHXH thẩm định thấy chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện vượt mức thanh toán của năm trước thì cần họp gấp để giải quyết sớm. Thời gian giải quyết hợp lý là ba tháng thay, vì kéo dài sáu tháng hay một năm”, vị này nói.

Là một bệnh viện ở TP.HCM có chi phí khám chữa bệnh BHYT trong những năm gần đây không vượt năm trước, bác sĩ Đinh Hữu Hào, phó giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, cho biết dự kiến trong năm 2022, chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện có khả năng sẽ vượt năm 2021.

“Năm nay nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn, sử dụng kỹ thuật cao hơn. Khi lý do đủ thuyết phục, tôi mong BHXH TP sẽ thanh toán”, bác sĩ Hào nói và chia sẻ thêm, trước một số khó khăn khi áp dụng nghị định 146 thời điểm trong và sau dịch, bệnh viện đã cố gắng tháo gỡ, xoay xở trong khả năng.

Thế nhưng điều ông lo ngại nhất là giá viện phí chưa được tính đủ các yếu tố cấu thành nên ảnh hưởng trực tiếp đến thu nhập, thu nhập tăng thêm cho nhân viên y tế.

Mất cân đối thu chi, “làm khó” bệnh viện

Mới đây, Sở Y tế TP.HCM cũng có văn bản gửi Bộ Y tế để sớm giải quyết các khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP trong thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Theo đó, tổng chi phí khám chữa bệnh của các bệnh viện trên địa bàn TP của năm sau luôn cao hơn năm trước.

Trong năm 2019 – 2021, chi phí khám chữa bệnh thực tế tại bệnh viện trên địa bàn TP chưa được quỹ BHYT thanh toán là 1.088 tỉ đồng. Riêng tám tháng đầu năm 2022, ước tính phần chi phí chưa được thanh toán này đã vượt 400 tỉ đồng.

Trước tình hình nhiều bệnh viện chưa được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ, kịp thời theo chi phí khám chữa bệnh thực tế, ông Tăng Chí Thượng, giám đốc Sở Y tế TP.HCM, cho rằng điều này dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi càng lúc càng tăng, làm tăng thời gian giải quyết công nợ thuốc, vật tư y tế theo quy định.

Sở Y tế cho rằng quy định thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh năm sau vượt mức năm trước buộc bệnh viện giải trình quá chi tiết, bệnh viện mất rất nhiều thời gian và công sức nhưng có khi không đáp ứng được yêu cầu của BHXH TP.

Đang thẩm định gần 500 tỉ cho 10 bệnh viện

Trao đổi về vấn đề trên, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, phó giám đốc BHXH TP.HCM, cho biết hiện có 190 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Từ năm 2019 – 2021 có khoảng 30 cơ sở khám chữa bệnh vượt mức tổng thanh toán theo nghị định 146 của Chính phủ (xấp xỉ 1.088 tỉ đồng), 160 cơ sở khám chữa bệnh còn lại không vượt tổng mức thanh toán.

Trong số các bệnh viện vượt mức tổng thanh toán thì hiện nay đang có 10 bệnh viện thuyết minh bổ sung và đang được BHXH Việt Nam thẩm định với chi phí sẽ thanh toán thêm gần 500 tỉ đồng.

Như vậy, chỉ còn xấp xỉ 600 tỉ đồng chưa được quỹ BHYT thanh toán, chiếm 1,1% trên tổng số 54.000 tỉ đồng mà các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH trong 3ba năm.

“Tỉ lệ 1,1% này không ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện”, bà Hằng nói.

Cũng theo bà Hằng, việc thanh toán BHYT từ khi thành lập đến nay đều có các quy định về thanh toán rất chặt chẽ và hầu hết đều giao cho giám đốc các bệnh viện quản lý, cân đối.

Nghị định 146 năm 2018 của Chính phủ cũng kế thừa, giao cho giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh phải quản lý, cân đối quỹ BHYT, quan trọng là phải quản lý được việc lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật… thì mới đảm bảo được chi tiêu trong dự toán và cân đối được quỹ khám chữa bệnh.

Trong năm 2021 có 190 cơ sở khám chữa bệnh được BHXH TP ký hợp đồng thì có đến 160 đơn vị quản lý tốt không vượt tổng mức, nhưng có đến 30 đơn vị có chi phí phát sinh vượt tổng mức thanh toán, trong đó có đến 15 cơ sở khám chữa bệnh có số vượt trên 1 tỉ đồng thì phải xem lại việc quản lý sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định dịch vụ kỹ thuật của các bệnh viện này.

Bà Hằng nhìn nhận nghị định 146 quy định các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh và các thông tư hướng dẫn phù hợp trong việc quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên năm 2021, dưới ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 thì hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đều quá tải và tập trung cho việc điều trị bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng và bệnh nhân cấp cứu, nên cần có một phương thức thanh toán phù hợp hơn và đã được Bộ Y tế, BHXH Việt Nam trình Chính phủ.

Cũng theo bà Hằng, nếu lãnh đạo các bệnh viện không quản lý chặt việc lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế; không quản lý chặt việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật dẫn đến quỹ BHYT không cân đối được thì buộc Nhà nước phải xem xét tăng mức đóng BHYT, khi đó chính người bệnh, người lao động, doanh nghiệp, ngân sách nhà nước phải chịu.

Khó khăn… không rõ lý do

Theo Sở Y tế TP.HCM, nguồn thu khám chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh công lập trên địa bàn TP là 12.000 tỉ đồng (theo số liệu năm 2019), chiếm khoảng 38 – 40% tổng nguồn thu ngành y tế TP.

Thế nhưng các bệnh viện đang gặp khó khăn vì nguồn thu từ khám chữa bệnh BHYT thường bị chậm thanh toán, quyết toán; bị xuất toán chi phí mà không biết rõ lý do hoặc lý do chưa phù hợp hoặc chưa được thanh toán phần vượt mức của năm trước.

Cả bảo hiểm y tế và viện phí vẫn chưa đủ

Tại Bệnh viện quận 11, ông Phạm Quốc Dũng, giám đốc bệnh viện, cho biết nguồn thu từ BHYT tại bệnh viện chiếm đến 60% tổng nguồn thu bệnh viện. Mặc dù chiếm tỉ trọng cao trong tổng nguồn thu nhưng cả BHYT và viện phí chưa đủ chi phí khám chữa bệnh…

Điều này gây khó khăn rất lớn cho bệnh viện trong việc cân đối nguồn thu để đảm bảo hoạt động thường xuyên và tái đầu tư, cũng như thu nhập cho nhân viên y tế.

Nên sửa quy định

Theo vị này, trước đây quỹ BHYT giao dự toán cho các bệnh viện hằng năm, nhưng nay chuyển sang cơ chế chi trả theo tổng mức thanh toán.

Nhiều hệ lụy có thể phát sinh

Về nguyên lý hiện có ba hình thức chi trả phí BHYT, bao gồm thanh toán theo định suất, thực tế là hình thức khoán chi trả và hiện chưa áp dụng rộng rãi; thứ hai là thanh toán theo giá dịch vụ, đây là cách chi trả đang áp dụng rộng, chi phí nào đúng quy định, đúng pháp luật thì được bảo hiểm chi trả; từ khi áp dụng chi trả theo tổng mức thanh toán (1-10-2022 là mốc thời gian chốt sổ sách cho năm 2021) thì bắt đầu xuất hiện vướng mắc nhiều.

Cụ thể, quỹ BHYT chi trả cho bệnh viện theo tổng mức thanh toán, tức là lấy chi phí của năm trước, nhân với hệ số K để ra mức thanh toán cho năm sau.

Nhưng mốc thời gian lấy để áp dụng cho 2021 – 2022 là 2020, năm có dịch COVID-19, người đi khám chữa bệnh giảm 1/4, do đó mức phí bảo hiểm chi trả cho bệnh viện giảm mạnh. Năm 2022 thì người đi khám chữa bệnh tăng rất cao và chi phí gia tăng, nay lấy mức 2020 áp dụng cho 2022 sẽ dẫn đến thiếu hụt.

Vị đại diện trên phân tích thêm dịch vụ y tế thanh toán theo ca bệnh (dựa trên công thức dịch vụ nhân với đơn giá), mỗi ca bệnh ra viện sẽ được thanh toán hoàn tất, nhưng với hình thức thanh toán này thì bảo hiểm sẽ thanh toán sau cho bệnh viện, chi phí nào giải trình được thì trả, không được thì “treo”.

Trong khi bệnh viện không có vốn, “treo” thì bệnh viện phải nợ công ty dược, công ty hóa chất…

Thứ nữa là tổng mức thanh toán khiến bệnh viện chỉ có một số tiền đã được quy định cứng, khi chi phí thiếu hụt và bệnh viện vẫn phải sử dụng nguồn thu từ dịch vụ và kỹ thuật để chi lương, chi phụ cấp thì bệnh viện sẽ có xu hướng cắt giảm thuốc để giảm chi phí/ca bệnh.

Nhanh chóng giải quyết cho bệnh viện

“Hết năm 2020 quỹ BHYT còn kết dư 35.000 tỉ đồng, đến 2021 kết dư tăng tiếp, lên mức 50.500 tỉ đồng, trong khi tổng số chi phí mà bệnh viện đã chi nhưng bảo hiểm đang “treo” ước tính chỉ 5.000 tỉ đồng, bệnh viện lại đang rất khó khăn. Việc nhanh chóng giải quyết các vướng mắc để chi trả phần “treo” cho bệnh viện cũng là để giảm khó khăn này cho cả bệnh viện và người bệnh”, vị này nói.

Theo Luật BHYT, điều 32 quy định quỹ BHYT sẽ quyết toán cho bệnh viện theo quý, theo hồ sơ chứng từ, khối lượng hợp lệ, nhưng nghị định 146 năm 2018 lại có thêm quy định về tổng mức thanh toán.

“Chúng tôi đã phát hiện vướng mắc này và đã đề nghị bãi bỏ điều 24, nghị định 146 về tổng mức thanh toán, Bộ Y tế cũng đã có dự thảo và Bộ Tư pháp đã thẩm định, nhưng phía bảo hiểm gần đây vẫn chưa đồng thuận. Tôi cho rằng nguyên nhân vướng mắc đã rõ, nếu vẫn giữ quy định này thì các bệnh viện sẽ bị “treo” tiếp và sẽ còn kêu trong những năm tới”, vị này nói.

Về hơn 1.400 tỉ đồng BHYT chưa thanh toán cho các bệnh viện TP.HCM, một đại diện Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết không riêng TP.HCM, khoản bảo hiểm đang “treo” của các bệnh viện toàn quốc ước khoảng 5.000 tỉ đồng.